V. Status praesens objectivus

История заболевания

Валеев Альберт Анасович

Клинический диагноз: Язва двенадцатиперстной кишки в фазе обострения

Отягощение: Кровотечение

Дата поступления: 12.05.2014

Дата курации: 15.05.2014 – 20.05.2014

Курировал студент группы П-309В

Шафиков Айдар Ильясович

Педагог: к.м.н., доцент

Бадретдинов Азамат Фуатович

Уфа 2014г.
I. Паспортная часть

Фамилия – Валеев

Имя - Альберт

Отчество - Анасович

Возраст - 51 год (19.07.1962)

Место работы, профессия, должность – ИП Валеев, сварщик.

Дом. адресок - г. Уфа, калининский р-н V. Status praesens objectivus, ул. Кольцевая 174-97

Дата поступления – 11 мая 2014

Диагноз при поступлении: язвенная болезнь.

Фаза обострения.

II. Жалобы

На момент поступления: на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области( ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, нарастающие после приема еды через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой едой, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую утрату веса, запоры(стул V. Status praesens objectivus 2-3 раза в неделю). Распирающие мигрени.

III. Anamnesis morbi

Считает себя нездоровым с 2006 года, когда появились 1-ые жалобы на жгучие боли в области эпигастрия, иррадиирующие в область сердца, тошноту, рвоту через 15-20 минут после приема еды. В том же году была изготовлена операция по поводу прободной язвы 12-перстной кишки.

9 мая 2014 года появилась V. Status praesens objectivus острая боль в области эпигастрия после тяжеленной физической нагрузки (работал в огороде на даче). Для купирования болевых чувств принял Кетонал и Найз. 12 мая нашел сгустки крови в кале, после этого вызвал скорую мед помощь и в критическом порядке прибыл в МБУЗ ГКБ№8.

IV. Anamnesis vitae

Родился в V. Status praesens objectivus 1962 году в г.Уфе, 1-ый ребенок в семье. В 7 лет пошел в школу(1969), обучался отлично. Получил среде особое образование по специальности сварщика(СГПТУ).

1. Домашний анамнез и наследственность:

Разведен. Имеет 2-ух деток. Живет с мамой(75 лет) в 2х-комнатной квартире (домашняя хрущевка).

2. Проф анамнез:

Трудовую деятельность начал с 1977 года в ЖБЗ-2 сварщиком.

3. Бытовой V. Status praesens objectivus анамнез:

Гигиенический режим соблюдает, питание постоянное и настоящее( соблюдает диету).

4. Эпид. анамнез: туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания опровергает. Переболел гепатитом В, сейчас хворает гепатитом С с 2004 года.

5. Чувственно - нервно психологический анамнез:

Неизменные стрессы и чувственные переживания, связанные с работой.

6. Вредные привычки: курит с 15-и лет, употребление наркотиков V. Status praesens objectivus не опровергает.

7. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии, инъекции( до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не выполнялись. Контакт с заразными нездоровыми опровергает.

8. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты и фармацевтические препараты опровергает.

V. Status praesens objectivus

1. Общий осмотр.

Вид хворого: состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Положение: активное.

Телосложение: астеническое

Кожные покровы: незапятнанные V. Status praesens objectivus, бледноватые, тургор кожи сохранен.

Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу.

Ногти: округлой формы, сухие, ломкие, желтовато-розовые.

Видимые слизистые оболочки: незапятнанные, мокроватые, бледноватые.

Подкожная клетчатка: слабо выражена, распределена умеренно. Толщина складки на уровне пупка – 1,5см.

Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.

Мышечно V. Status praesens objectivus-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита отлично; сила мускул сохранена в полном объёме.

2. Сердечно - сосудистая система.

Осмотр: грудная клеточка в области сердца без конфигураций.

Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс - 80 ударов за минуту; ритмичный, удовлетворительного заполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках; АД - 130 / 90 мм рт. ст.

Перкуссия:

Границы V. Status praesens objectivus относительной тупости сердца: правая - 1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 м/р: левая - по левой среднеключичной полосы в 5м/р; верхняя - на уровне III ребра (по полосы, проходящей на 1 см. кнаружи от левого края грудины и параллельно ему). Конфигурация сердца не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - левый V. Status praesens objectivus край грудины; левая - 1 см. кнутри от левой среднеключичной полосы; верхняя - на уровне 3 м/р. Поперечник абсолютной тупости сердца - 6,5 см.

Правая и левая границы сосудистого пучка размещаются во 2 м/р по подходящим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на вершине и на основании не V. Status praesens objectivus изменено.

3. Дыхательная система .

Осмотр: частота дыхания - 18 за минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания - грудной, грудная клеточка конической формы. Обе половины интенсивно участвуют в акте дыхания.

Пальпация: грудная клеточка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание ослаблено и идиентично в симметричных участках грудной клеточки.

Топографическая перкуссия лёгких:

Границы Полосы Правое легкое Левое V. Status praesens objectivus легкое
Нижние границы l.parasternalis верхний край VI ребра ----------------------
l.medioclavicularis нижний край VI ребра ----------------------
l.axillaris ant. VII ребро VII ребро
l.axillaris med. VIII ребро IX ребро
l.axillaris post. IX ребро IX ребро
l.scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis на уровне остистого отростка XI грудного V. Status praesens objectivus позвонка на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек:

Впереди - 2.5 см выше ключицы

Сзади -на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см, слева - 7 см.

При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ - ясный легочный звук.

Аускультация : дыхание везикулярное.

4. Пищеварительная система.

Осмотр: Животик правильной формы V. Status praesens objectivus, симметричный, умеренно участвует в акте дыхания, грубых анатомических конфигураций нет, пупок втянут.

Пальпация:

а). Поверхностная пальпация: брюшная стена не напряжена, эластична, равномерно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических конфигураций.

б). Глубочайшая пальпация: - в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в поперечнике, мягенькая, подвижная, гибкая, безболезненная, не урчит V. Status praesens objectivus. - в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в поперечнике, мягенькая, подвижная, безболезненная, не урчит. - на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка - 3 см в поперечнике, уплотненная, подвижная, безболезненная, не урчит. - печень - не выходит закрайрёберной дуги. Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см. - селезёнка - не пальпируется; при перкусси V. Status praesens objectivus верхний полюс - IX ребро, нижний полюс - XII ребро поl.axillarisant.

Аускультация : перистальтика кишечного тракта активная.

5. Мочеполовая система.

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря конфигураций брюшной стены не выявлено.

Пальпация почек : не пальпируется.

Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого отрицательный.

6. Нервно V. Status praesens objectivus-психический статус.

Стабилен, сон неплохой, рефлексы сохранены.


v-stalestruzhechnih-filtrah-nelzya-primenyat-struzhku-legirovannih-i-nerzhaveyushih-stalej.html
v-starocherkasskom-istoriko-arhitekturnom-muzee-zapovednike-sostoyalos-otkritie-vistavki-bogorodichnij-obraz-v-ikone.html
v-starshej-gruppe-v-sportivnom-zale-na-aprel.html